脑鸣、胆怯、午后心慌医案

一诊

患者信息：

• 姓名：高某
• 性别：女
• 年龄：47岁
• 日期：2009年10月14日

主诉： 自觉全身不适，心慌时作10余年。平时易外感，午饭后心慌加重、动则心慌甚，脑鸣，头皮发紧，心烦，胆怯，失眠，纳少，近2年瘦了15千克，大便2~3日1次。

舌脉： 舌暗，苔厚腻，脉沉。

证属： 气机失畅，心胆郁火。

治宜： 调畅气机，清心利胆。

处方：

• 当归10克
• 丹皮10克
• 栀子10克
• 淡豆豉20克
• 川芎6克
• 桔梗6克
• 怀牛膝20克
• 橘叶10克
• 柴胡9克
• 黄芩6克
• 半夏6克
• 党参10克
• 炙甘草3克
• 菊花10克
• 郁李仁6克
• 7剂

二诊

日期： 2009年10月21日

主诉： 服药后精神见好，心慌次数减少，性急、胆怯改善，失眠未见改善，大便干少、仍数日1次。

舌脉： 舌暗，苔厚腻，脉沉。

处方：

• 原方减郁李仁、橘叶
• 加桑寄生20克、元胡20克
• 14剂

三诊

日期： 2009年11月4日

主诉： 下午胃疼，余症改善，夜间已能入睡，心情转好。但自觉郁闷，时有心慌，大便2日1次。

舌脉： 舌暗，苔白，脉沉。

处方：

• 神曲15克
• 淡豆豉20克
• 橘叶10克
• 元胡20克
• 当归10克
• 川芎6克
• 桔梗6克
• 柴胡9克
• 黄芩6克
• 半夏6克
• 党参10克
• 炙甘草6克
• 14剂

四诊

日期： 2009年11月18日

主诉： 服药后心中较前舒适。现：胃痛时作。

舌脉： 舌紫暗，苔厚腻，脉沉。

处方：

• 栀子豉汤合温胆汤加味
• 栀子10克
• 淡豆豉20克
• 神曲15克
• 百合15克
• 乌药6克
• 元胡20克
• 枳实6克
• 竹茹6克
• 陈皮6克
• 半夏6克
• 茯苓9克
• 炙甘草6克
• 夜交藤25克
• 合欢皮15克
• 炒枣仁10克
• 14剂

五诊

日期： 2009年12月2日

主诉： 服上方7剂后胃痛消，出现腹痛（脐周痛），停药一周，晨起5点心慌，脑鸣。

舌脉： 舌暗，苔白，脉沉。

处方：

• 原方减枳实、竹茹
• 加炒白芍30克、乌贼骨30克
• 7剂

六诊

日期： 2009年12月16日

主诉： 服药后症状改善，精神状态好转，脐周疼消失，变勤快，委屈感减少，怕远走，脑鸣，口腔有味。

舌脉： 舌暗红，苔白厚，脉沉弦。

处方：

• 化浊行气方加减
• 丹参10克
• 百合20克
• 砂仁6克
• 炒枣仁10克
• 杏仁6克
• 薏苡仁10克
• 白豆蔻10克
• 虎杖20克
• 荷叶10克
• 乌药10克
• 木香3克
• 生麦芽30克
• 合欢皮15克
• 橘叶10克
• 7剂

七诊

日期： 2009年12月23日

主诉： 服药后效果尚可，胃痛消，近日稍感胃胀。

舌脉： 舌暗，苔腻，脉沉。

处方：

• 六诊方减生麦芽、乌药
• 加僵蚕10克、皂角3克
• 7剂

八诊

日期： 2009年12月30日

主诉： 服药后，胃痛于夜间发作，停药后胃痛消，大便次数增加。

舌脉： 舌暗，苔腻，脉沉。

处方：

• 化浊行气方加减
• 丹参10克
• 百合20克
• 砂仁6克
• 虎杖20克
• 荷叶10克
• 杏仁6克
• 白豆蔻10克
• 薏苡仁15克
• 刘寄奴10克
• 元胡20克
• 木香6克
• 炒枣仁10克
• 14剂

九诊

日期： 2010年1月20日

主诉： 服药后症状平稳，一般情况均尚好，情绪平稳。半夜1点胃痛，心慌时作。

舌脉： 舌暗，苔腻，脉沉。

处方：

• 八诊方减炒枣仁、木香
• 加白及10克、炒枣仁6克
• 3剂

按语

• 方药提示：二诊方中加桑寄生、元胡对改善睡眠有良好效果，临证凡遇夜间失眠或因周身烦痛不适而不能入寐者加入二药有效；对症状相近、休作有时者可选小柴胡汤治之；对脐周痛取等量炒白芍、乌贼骨重用，常收奇效。
• 本例患者现代医学考虑为抑郁症，曾长期服用西药，因症状无改善而求治于中医，经用中药综合调治，收到一定疗效，症状缓解，精神状态明显见好，生活信心增强。