胸痹心痛医案

一诊

患者信息

• 姓名：韩某
• 性别：男
• 年龄：55岁
• 初诊日期：1989年1月4日

主诉

间断性心前区疼痛伴心慌胸闷13年，加重1天。

既往史

• 冠心病心绞痛
• 曾服用复方丹参片、活心丹、硝酸甘油片，症状好转

现病史

• 劳累过度，情志不畅，复感寒冷，诱发病情加剧
• 心前区疼痛，12次/日，35分/次，呈缩窄性痛，放射左肩
• 心慌胸闷，气短乏力，自汗，神疲，畏寒肢冷，纳差恶心，便溏，失眠
• 神志倦怠，形体偏胖，声音清晰低微

体征

• 舌质黯澹，舌体偏大有齿痕，舌苔厚腻
• 脉象沉细缓涩
• 心率：52次/分，心律不齐
• 血压：138/80mmHg
• 心电图：窦性心动过缓并不齐，前侧壁、下壁心肌缺血Tmm低平，Tavf↓1.5mm, Tv3、v6低平，Tv↓0.5mm

诊断

胸痹心痛，气虚血瘀，脾肾阳虚证

治疗方案