中医医案
基本信息
- 患者姓名：张万青
- 性别：男
- 年龄：49岁
- 初诊日期：2011年11月9日
主诉
反复咳喘12年，加重1周。
病史
- 既往病史：12年前因常年吸烟、反复受凉后逐渐出现咳嗽、喘息、气促，咯少量白色粘痰，伴畏寒，手足冰冷，反复就诊于多家私人诊所，诊断不详，接受“青霉素、头孢菌素”等输液治疗，病情能暂时缓解，但此后因受凉病情反复发作。6年前因感冒后病情逐渐恶化，就诊于某市医院，被诊断为：“慢性喘息型支气管炎，肺气肿，肺心病”，经住院治疗月余后病情缓解出院。此后每遇劳累及天气寒冷后，病情复发或加重，经常使用“哮喘气雾剂”，用后喘息可立即缓解。
- 本次病情：一周前受凉后咳喘加重，呼吸困难，不能平卧，使用“哮喘气雾剂”缓解不明显，咯痰色白质粘不易咯出。
初诊症状
- 精神状态：精神差
- 面色：颜色淡白略显浮肿
- 唇舌：唇舌青紫
- 咳喘：咳喘明显，咯痰微黄，质粘不易咯出
- 呼吸：呼吸困难，不能平卧
- 纳食：纳差
- 二便：尚可
- 其他：轻微恶寒发热，无汗出
诊断
- 西医诊断：1. 慢性阻塞性肺疾病（急性发作期）2. 肺心病
- 中医诊断：喘证
- 证型：风寒束肺，入里化热，肺气不宣