李某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：58岁
• 会诊日期：1988年10月26日

问诊

• 发病时间：1988年9月3日
• 主要症状：高血压脑室出血，术后合并消化道持续出血近1个月
• 西医诊断：①高血压脑室出血，②消化道出血
• 现症：
  • 身体蜷卧，意识朦胧，嗜睡
  • 鼾声而作
  • 二便失禁，大便日5~6次，黑便如漆
  • 可进少量流食

诊查

• 体征：体瘦如柴，仰头而卧，面色晦暗少泽，神识不清，呼之似知，二目不闭
• 舌象：舌质澹，被覆白苔与食物
• 脉象：脉弦滑细数

中医诊断

• 诊断：便血

辨证

• 辨证：气虚脾失统摄

治疗方案