谢某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：38岁
- 初诊日期：2010年2月4日
主诉
黑便2天，伴头晕乏力3小时。
病史
患者自诉2天前朋友聚餐时喝酒过量，自觉上腹部隐隐作痛，饥饿时及夜间为甚，随后排黑色软便，呈柏油状。外院行胃镜检查示十二指肠球部溃疡伴出血。来我院门诊行大便常规检查示隐血(+++)。要求其住院治疗，因其经济困难拒绝住院，3小时前于大便时突感头晕乏力欲倒。
诊见
- 神疲乏力
- 心悸气短
- 大便色黑如柏油状
- 纳减
- 夜寐差
- 舌澹红
- 苔薄白
- 脉细弱
诊断
中医诊断
- 血证（便血）
- 气虚血溢证
西医诊断
- 十二指肠球部溃疡并上消化道出血