医案整理
患者信息
- 姓名：沈某
- 性别：男
- 年龄：42岁
- 初诊日期：2008年10月31日
主诉
腹泻10年，加重1个月。
现病史
患者于10年前因喝汽水引起腹泻，之后每于受凉即现大便稀溏，1个月前腹泻又作。刻下证：腹泻肠鸣，烧心泛酸，胃寒肢冷，时腹自痛，时有烧心，两胁不适，面色萎黄。
体征
- 舌象：质澹红，苔薄白
- 脉象：细弱
- 辅助检查：乙状结肠镜示：直肠炎
辨证分析
脾胃虚弱则运化无权，水谷不化，清浊不分。今肝郁来克，又命火不旺，更加重泄泻之状。此三脏合并，故泄泻久矣。
中医诊断
- 泄泻（肝郁脾虚）
西医诊断
- 直肠炎