中医医案整理
患者信息
- 姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：65岁
- 职业：职员
- 初诊日期：2012年2月8日
主诉
失眠3年。
病史
患者无明显诱因出现失眠，平时易多思，越来越看不惯一些社会现象，认为现在的年轻人越来越自私自利，比如公交车上没人给老人让座等。心烦难寐，有时睡前服艾司唑仑2mg, 夜睡4~5个小时，多醒，多梦，白天精神不振，颈项板滞，口干，胃纳一般，大便尚调。
检查
- 舌象：舌质红，苔薄
- 脉象：脉细
- 血压：130/80mmHg
中医诊断
- 诊断：不寐
西医诊断
- 诊断：失眠症
辨证
- 证型：肝郁阳亢