医案整理
基本信息
- 患者姓名：司马某
- 性别：男
- 年龄：61岁
- 初诊日期：1997年8月29日
主诉及病史
- 主诉：食后即腹胀、腹泻1年半。
- 病史：患者自1996年春季开始无明显诱因出现食后半小时即腹胀、肠鸣，继则腹泻3~6次则安，稀便，重则便如水样，无粘液及脓血，伴小腹部下坠，无恶心呕吐。曾多次行胃肠镜检查及腹部CT检查，未发现有占位性病变及其他异常所见，诊断为肠道激惹综合征，经中西医药物治疗均无效。
现症
- 症状：食后半小时即腹胀，肠鸣，继则腹泻3~6次,稀便或水样便,自发病以来体重下降10公斤。神疲乏力，头晕，手足僵木无力，持物不稳，手足麻木，口干。
- 体征：双目少神，面色白光白无华，形体消瘦。腹部软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及肿物，肠鸣音活跃，舌体大，质暗，苔薄而微黄，脉沉细力弱。
中医诊断
- 诊断：泄泻
- 证型：脾肾两虚运化失常