刘某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：31岁
- 初诊日期：2014年7月23日
主诉
发现蛋白尿8年，血肌酐升高7日。
现病史
- 8年前妊娠时发现尿蛋白阳性，尿常规：PRO:(3+)，时有双下肢水肿，分娩后双下肢水肿消失，未再复查尿常规。
- 四年前怀二胎时复查尿常规蛋白阳性，未诊治。
- 2013年5月因双下肢肿，查尿常规：PRO:(3+), BLD:(-)，考虑“慢性肾炎”，予肾炎康复片、黄葵胶囊治疗，尿中蛋白无明显好转。
- 现症：双下肢水肿，腰痛，偶有胸闷憋气，纳寐可，二便调，舌暗红，苔薄黄，脉细，BP:130/70mmHg。
辅助检查
- 2014年3月5日：血Cr:69μmol/L, BUN:6.7mmol/L, UA:294.6μmol/L。
- 2014年6月11日：24h尿蛋白定量：0.72g。
- 2014年7月10日：24h尿蛋白定量：1.02g。
- 2014年7月16日：24h尿蛋白定量：0.84g; 血Cr:102μmol/L, BUN:5.7mmol/L, UA:361.4μmol/L。
中医诊断
- 疾病诊断：肾衰病；水肿。
- 证候诊断：肾虚血瘀，湿浊内蕴。
西医诊断
- 疾病诊断：慢性肾衰竭；慢性肾炎。
辨证分析
患者久病肾气虚，肾气不能固摄精微物质，故尿中泡沫多；肾主水，肾虚，水液不得正常输布，水湿重着趋下，故见双下肢水肿；腰为肾之府，肾虚府邸不得濡养，故见腰痛，8年失于治疗，久病入络，故见舌质暗红；瘀血阻于心脉，故见胸闷憋气。证属肾虚血瘀，湿浊内蕴。