张某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：36岁
- 初诊日期：1999年3月10日
主诉
尿常规异常3个月。
现病史
- 1998年10月：产后3个月出现腰腿酸痛，尿常规检查：RBC:(3+), WBC:(2+)，当地医院考虑“风湿”，给予消炎镇痛药治疗1个月，未见好转。
- 12月份：复查尿常规：PRO:(2+), GLU:(2+), Cr:129μmol/L，诊断为“肾炎”，予青霉素、保肾阿魏酸哌嗪片、强肾片等治疗，亦未见好转。
- 1999年2月：查血Cr:196μmol/L, BUN:14mmol/L, 尿常规：PRO:(2+)。为进一步治疗来我院。
现症
- 乏力
- 腰痛
- 畏寒
- 无腿痛
- 无肢体肿胀
- 尿量尚可
- 大便1~2日
体征
- 神清，精神可
- 双下肢不肿
- 舌暗红苔黄
- 脉沉
实验室报告
- 血Cr: 222μmol/L
- BUN: 8.19mmol/L
- 尿常规: PRO:(2+), 24h尿蛋白定量1.2g
- Hb: 113g/L
中医诊断
- 腰痛
证候诊断
- 肾虚血瘀
- 湿浊内蕴
西医诊断
- 慢性肾衰竭
- 慢性肾炎
辨证分析
此为肾虚血瘀、浊毒内蕴所致，法当补肾活血、降逆排毒，方拟肾衰系列方加减治之。