李某医案

基本信息

  • 性别:男
  • 年龄:64岁
  • 初诊日期:2012年9月19日

主诉与现病史

  • 主诉:浮肿时轻时重8年,近日加重。
  • 现病史
    • 糖尿病病史14年,目前血糖控制尚可。
    • 8年前出现浮肿曾于北京协和医院住院,口服环孢素,最高剂量为350mg/日,服用该药有效。
    • 2007年12月因浮肿曾于我科住院,当时查血Cr:114μmol/L, BUN:8.72mmo/L, UA:339μmol/L。诊断为:糖尿病肾病V期,予中药汤剂配合西药对症治疗,水肿消退,肾功能恢复正常后出院,此后间断服用中药治疗。
    • 2012年4月因情志刺激,水肿加重伴乏力,于当地医院查血Cr>200μmol/L, 为系统治疗,就诊于我科门诊。
    • 9月15日查Cr:427μmol/L, BUN:13.39mmol/L, UA:240μmol/L。
    • 现症:周身浮肿,乏力,偶头晕,胸闷憋气,时恶心无呕吐,尿中泡沫多,皮肤瘙痒,下肢肌肉抽搐,尿量可,大便日2~3行。
    • 舌质紫暗,苔白,脉沉数。
    • BP:130/90mmHg。

中医诊断

  • 诊断:水肿

证候诊断

  • 证候:肾虚血瘀,湿浊内蕴

西医诊断

  • 诊断:慢性肾衰竭

治疗方案

解锁完整医案

详细的治疗思路、用药分析和预后评估
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