李某医案
基本信息
- 性别:男
- 年龄:64岁
- 初诊日期:2012年9月19日
主诉与现病史
- 主诉:浮肿时轻时重8年,近日加重。
- 现病史:
- 糖尿病病史14年,目前血糖控制尚可。
- 8年前出现浮肿曾于北京协和医院住院,口服环孢素,最高剂量为350mg/日,服用该药有效。
- 2007年12月因浮肿曾于我科住院,当时查血Cr:114μmol/L, BUN:8.72mmo/L, UA:339μmol/L。诊断为:糖尿病肾病V期,予中药汤剂配合西药对症治疗,水肿消退,肾功能恢复正常后出院,此后间断服用中药治疗。
- 2012年4月因情志刺激,水肿加重伴乏力,于当地医院查血Cr>200μmol/L, 为系统治疗,就诊于我科门诊。
- 9月15日查Cr:427μmol/L, BUN:13.39mmol/L, UA:240μmol/L。
- 现症:周身浮肿,乏力,偶头晕,胸闷憋气,时恶心无呕吐,尿中泡沫多,皮肤瘙痒,下肢肌肉抽搐,尿量可,大便日2~3行。
- 舌质紫暗,苔白,脉沉数。
- BP:130/90mmHg。
中医诊断
- 诊断:水肿
证候诊断
- 证候:肾虚血瘀,湿浊内蕴
西医诊断
- 诊断:慢性肾衰竭