李某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：64岁
• 初诊日期：2012年9月19日

主诉与现病史

• 主诉：浮肿时轻时重8年，近日加重。
• 现病史：
  • 糖尿病病史14年，目前血糖控制尚可。
  • 8年前出现浮肿曾于北京协和医院住院，口服环孢素，最高剂量为350mg/日，服用该药有效。
  • 2007年12月因浮肿曾于我科住院，当时查血Cr:114μmol/L, BUN:8.72mmo/L, UA:339μmol/L。诊断为：糖尿病肾病V期，予中药汤剂配合西药对症治疗，水肿消退，肾功能恢复正常后出院，此后间断服用中药治疗。
  • 2012年4月因情志刺激，水肿加重伴乏力，于当地医院查血Cr>200μmol/L, 为系统治疗，就诊于我科门诊。
  • 9月15日查Cr:427μmol/L, BUN:13.39mmol/L, UA:240μmol/L。
  • 现症：周身浮肿，乏力，偶头晕，胸闷憋气，时恶心无呕吐，尿中泡沫多，皮肤瘙痒，下肢肌肉抽搐，尿量可，大便日2~3行。
  • 舌质紫暗，苔白，脉沉数。
  • BP:130/90mmHg。

中医诊断

• 诊断：水肿

证候诊断

• 证候：肾虚血瘀，湿浊内蕴

西医诊断

• 诊断：慢性肾衰竭

治疗方案