中医医案

基本信息

• 患者姓名: 文某
• 性别: 女
• 年龄: 27岁
• 初诊日期: 2014年12月29日

主诉

近1年经期延长，未避孕1年未孕。

现病史

• 婚后情况: 26岁结婚，孕1产0自然流产1。
• 月经史: 初潮15岁，周期28～30d，经期7d，量多色暗红，有血块，腹痛；末次月经12月19日。
• 辅助检查:
  • CA125: 30.90U/mL
  • 性激素6项:
    • 孕酮: 0.58ng/mL
    • 卵泡生成素: 5.54mIU/mL
    • 促黄体生成素: 15.91mIU/mL
    • 垂体泌乳素(PRL): 10.30ng/mL
    • 雌二醇: 132.43pg/mL
    • 睾酮: 48.33nmol/L
  • 白带常规: 清洁度Ⅲ度，白细胞3+，杂菌中量
  • 经阴道B超: 子宫后位，子宫右后侧壁可见29mm×25mm低回声结节，内回声欠均匀，内膜厚13.3mm，内见18mm×5mm低回声结节；宫颈管可见宽约3.2mm分离暗区；右卵巢见一大小约16mm×13mm囊性暗区

西医诊断

1. 继发性不孕症
2. 子宫肌瘤
3. 子宫内膜息肉

中医辨证

• 辨证: 肾虚血瘀，湿热瘀结

治疗方案