慢性肾衰竭医案
患者信息
- 姓名：赵某
- 性别：男
- 年龄：40岁
- 初诊日期：2013年6月17日
主诉
颜面及双下肢浮肿1月余。
现病史
1个月前患者感冒后出现颜面、双下肢浮肿，且浮肿逐渐加重，遂到西安市某医院就诊。经检查诊断为：慢性肾衰竭（①肾功能及电解质：尿素氮9.0mmol/L,肌酐 402μmol/L,胱抑素C 4.98mg/L,钙 2.63mmol/L;②尿常规：白细胞55.9/μl,红细胞19.4/μl,上皮细胞37.8/μl,病理性管型20.52/μl,尿蛋白++）。经过住院治疗（具体用药及剂量不详），症状稍有好转。
既往史
既往患者体健。
过敏史
否认药物及食物过敏史。
初诊情况
- 面色：浮肿
- 倦怠乏力
- 颜面及双下肢浮肿，腰以下肿甚
- 食纳差
- 睡眠可
- 二便正常
- 舌质：暗红
- 苔：黄腻
- 脉：弦滑
体格检查
- 体温：36.5℃
- 脉搏：78次/min
- 呼吸：20次/min
- 血压：126/97mmHg
- 慢性肾病病容
- 颜面及眼睑浮肿
- 结膜正常
- 巩膜无黄染
- 心肺征阴性
- 腹水征阴性
- 双侧肾区叩击痛阳性
- 双下肢中度凹陷性水肿
- 神经系统查体阴性
辅助检查
- 生化全套：血肌酐466.80μmol/L,尿酸478μmol/L,胱抑素C4.18mg/L,总胆固醇5.87mmol/L,甘油三酯2.61mmol/L,低密度脂蛋白3.53mmol/L
- 尿常规：隐血(±)，尿蛋白(++)。
中医诊断
- 水肿
- 证候诊断：浊毒（湿热瘀）潴留
西医诊断
- 慢性肾衰竭