郭某医案
基本信息
- 患者姓名：郭某
- 性别：男
- 年龄：58岁
- 职业：工人
- 病案号：209-855
- 初诊日期：2009年5月13日
主诉及病史
- 主诉：口干多饮5年余，疲倦乏力1月余伴眼睑浮肿。
- 病史：患者自诉发现糖尿病5年余，平素血糖波动于正常范围之上限，在当地医院定期检查及治疗，近期体检发现肾功能异常，于当地求诊，肾功能改善不明显，遂慕名来咸阳寻杜老师求治。
现病史
- 求诊时症见：
- 神清，精神欠佳
- 晨起眼睑浮肿
- 周身乏力
- 形体消瘦
- 无明显口干渴
- 无腰酸腰痛
- 饮食控制
- 大便尚调
- 尿利
- 下肢无明显浮肿
- 舌象：舌质暗红，苔薄黄
- 脉象：脉滑数无力
- 检查结果：
- 尿常规：蛋白(++)，潜血(±)
- 肾功能：血肌酐138μmol/L
诊断
- 西医诊断：糖尿病肾病、慢性肾功能不全
- 中医诊断：消渴并发水肿及关格早期
辨证
- 证属：脾肾亏虚，浊毒内滞，日久夹瘀