医案整理

基本信息

• 患者姓名：刘某
• 性别：男
• 年龄：19岁
• 初诊日期：1990年7月19日

主诉及病史

• 主诉：心悸半年
• 病史：因学习紧张，压力太大，半年前出现心慌心悸，头晕头痛，失眠，梦遗等症状。医院检查未发现器质性病变，按神经衰弱治疗未见好转。

现症

• 症状：心慌心悸，头晕，睡眠不安，时梦遗，纳食不香，大便时烂而不爽。症状在长时间看书时较明显。
• 舌象：舌质偏红，舌苔白
• 脉象：脉细弦

中医诊断

• 诊断：心悸
• 证型：心阴不足兼肝郁

西医诊断

• 诊断：神经衰弱症

治疗方案