张某胃痛医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：34岁
- 职业：服务员
- 初诊日期：2005年11月1日
主诉与病史
- 主诉：胃痛反复发作4年余。
- 病史：患者因长期饮食无规律，饥饱无常，心情不舒，于2001年4月出现胃脘疼痛，腹胀。自行购买治疗胃病的中成药或西药服用，如健胃消食片、四磨汤口服液、温胃舒冲剂、阿莫西林胶囊、盐酸雷尼替丁胶囊、甲硝唑片、奥克胶囊等药，胃痛缓解即停服。以后因饮食不节或心情不畅诱发胃痛而致反复发作。2005年3月因胃脘疼痛频繁阵作，在某医院行电子胃镜检查，见胃体黏膜红斑呈片状分布，提示慢性浅表性胃炎。又服阿莫西林胶囊、甲硝唑片、奥克胶囊等西药，病情好转。2005年7月因食用冷饮致胃痛再发，再服上药效果不佳。
现病史
- 现症：胃脘隐痛时作，脘腹胀满，连及两胁，食欲不振，食量减至每日不足100克，疲乏无力，面色萎黄，舌体胖大、边有齿痕，舌苔薄白而润，脉细弦。
- 西医诊断：慢性浅表性胃炎。
- 中医诊断：胃痛。
- 证属：脾气亏虚，肝气郁结，胃腑壅滞。