杨某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：28岁
• 中医诊断：肾劳
• 西医诊断：慢性肾功能不全（肾衰竭期），高血压

初诊（2010年11月11日）

1. 病史

• 患者有慢性肾功能不全病史多年，间断服中药治疗，近期肾功能进展。

2. 临床表现

• 头昏乏力
• 面色萎黄
• 腰部酸痛
• 恶心泛泛
• 便溏
• 舌澹红，苔白厚腻
• 脉细滑
• 血压130/90mmHg

3. 辅助检查

• 肌酐536.6μmol/L
• 尿素氮25.31mmol/L
• 钾4.87mmol/L
• 钙2.18mmol/L
• 碳酸氢盐25.6mmol/L
• 尿酸620.2μmol/L
• 磷1.72mmol/L
• 尿常规：蛋白(+)，隐血(+)，红细胞5/μl

4. 辨证

• 脾肾气阴两虚，浊毒内蕴，气血生化乏源

5. 治法

• 益肾健脾，养血活血，泄浊排毒

6. 处方

• 菊花10g
• 枸杞子15g
• 制首乌10g
• 制苍术10g
• 炒白术10g
• 茯苓15g
• 苏叶25g
• 王不留行15g
• 丹皮15g
• 紫丹参15g
• 川芎10g
• 积雪草15g
• 陈皮10g
• 姜半夏10g
• 藿香15g
• 佩兰15g
• 蛇舌草30g
• 山慈菰15g
• 焦六曲12g
• 14剂，水煎服

二诊（2010年11月25日）

1. 临床表现

• 药后无头昏，恶心减轻
• 纳食增加
• 大便日行1次
• 腰酸，夜尿多
• 舌澹红，苔黄腻
• 脉细滑
• 血压130/90mmHg

2. 辅助检查

• 肌酐586.2μmol/L
• 尿素氮21.44mmol/L
• 钾4.95mmol/L
• 碳酸氢盐25.3mmol/L
• 尿酸602.9μmol/L
• 磷1.83mmol/L
• 尿常规：蛋白(+)，隐血(+)，红细胞4/μl

3. 辨证

• 脾肾气血不足，浊毒内潴

4. 治法

• 益肾健脾，泄浊和络

5. 处方

• 生黄芪15g
• 太子参10g
• 制苍术10g
• 炒白术10g
• 茯苓15g
• 姜半夏10g
• 陈皮10g
• 丹皮15g
• 紫丹参15g
• 川芎10g
• 积雪草15g
• 飞廉30g
• 苏叶20g
• 王不留行15g
• 蛇舌草30g
• 蜀羊泉15g
• 藤梨根30g
• 山慈菰15g
• 14剂，水煎服

三诊（2010年12月23日）

1. 临床表现

• 恶心加重
• 纳逊
• 面色欠华
• 腰酸
• 大便日行，质软
• 无水肿
• 舌澹红，苔薄黄腻
• 脉细滑
• 血压120/85mmHg

2. 辅助检查

• 肌酐540.9μmol/L
• 尿素氮19.24mmol/L
• 糖4.68mmol/L
• 钾4.87mmol/L
• 碳酸氢盐22.2mmol/L
• 尿酸605.9μmol/L
• 磷1.79mmol/L
• 尿常规：蛋白(+)，隐血(+)，红细胞6/μl

3. 辨证

• 脾肾亏虚，湿浊中阻

4. 治法

• 健脾胃，益肾气，化湿泄浊

5. 处方

• 生黄芪15g
• 太子参10g
• 制苍术10g
• 炒白术10g
• 茯苓15g
• 陈皮10g
• 姜半夏10g
• 砂仁3g
• 生苡仁12g
• 丹皮15g
• 紫丹参15g
• 川芎10g
• 积雪草15g
• 飞廉30g
• 苏叶20g
• 王不留行15g
• 蛇舌草30g
• 蜀羊泉15g
• 14剂，水煎服

四诊（2011年1月13日）

1. 临床表现

• 近期面色较前荣润
• 纳可
• 大便日行2次
• 有时腰酸
• 夜尿2次
• 无水肿
• 舌澹红，苔薄黄
• 脉细
• 血压120/80mmHg

2. 辅助检查

• 尿常规：蛋白(+)，隐血(++)，红细胞15/μl

3. 病情改善

• 继守原法，培补脾肾，佐以排毒

4. 处方

• 生黄芪15g
• 太子参10g
• 制苍术10g
• 炒白术10g
• 茯苓15g
• 陈皮10g
• 生苡仁12g
• 丹皮15g
• 紫丹参15g
• 川芎10g
• 积雪草15g
• 当归10g
• 熟地黄10g
• 飞廉30g
• 苏叶20g
• 王不留行15g
• 蛇舌草30g
• 山慈菰15g
• 14剂，水煎服

随笔及心得

1. 临证随笔

• 本案属于中医学“肾劳”范畴。
• “肾劳”的发生是因为风湿毒邪反复侵袭，内外相合，湿浊内蕴，胶结于肾，影响肾的排泌功能，日久必产生浊毒伤害人体。
• 因此，清热利湿这一治疗慢性肾炎的治疗原则亦应贯穿于慢性肾功能不全治疗的始终，在此基础上解毒泄浊。
• 临床上常选用白花蛇舌草、半枝莲、土茯苓、藤梨根等清热利湿，苏叶、王不留行、六月雪等解毒泄浊。
• 又因脾肾在生理上相互资助，相互调养，在病理上也相互影响，互为因果，慢性肾功能不全在水湿、湿热、湿浊等邪实因素占主导地位，引起恶心、呕吐等脾胃失运时，治疗先从调理脾胃入手，以六君子汤、黄连温胆汤、半夏泻心汤等加减，增强其脾胃消化功能。
• 待症状好转，食欲正常，再从健脾益肾，活血泄浊排毒，缓缓图之。
• 该患者后长期门诊，临床症状改善，保持肾功能稳定。

2. 心得

• 通过长期门诊调补脾肾，泄浊排毒治疗，患者精神转佳，病情稳定。