医案整理
基本信息
- 患者姓名：方某
- 性别：男
- 年龄：56岁
- 职业：工人
- 入院日期：1982年元月9日
主诉与病史
- 主诉：全身乏力一年余，浮肿尿少、恶心呕吐一周。
- 既往史：无特殊。
临床表现
- 一般情况：面色萎黄，精神不振，腰膝酸困，肢冷畏寒，纳食减少，大便溏薄，小便量少。
- 体征：血压140/110毫米汞柱，心肺（一），肝肋下1.5厘米，剑突下2厘米，质中等硬度，脾大肋下2厘米，上腹部可扪及多个大小不等的囊性包块。
- 实验室检查：
- 肝功能正常
- 肾功能：CO2结合力38.3容积%，NPN9.35mg%，肌酐6.9mg%
- 尿常规（一）
- 影像学检查：
- 超声波检查：肝区内可探及多个大小不等液平，最大1~2Cm, 脾内可见2.5Cm大小液平；右肾可见3Cm大小液平
- 同位素扫描肾图：左侧严重损害性肾图，右侧中度损害性肾图
西医诊断
- 诊断：多囊肝、脾、肾合并尿毒症
中医辨证
- 辨证：脾肾阳虚，水毒潴留，气血瘀滞