周某医案

一诊

• 基本信息：

  • 姓名：周某
  • 性别：女
  • 年龄：62岁
  • 初诊日期：2012年1月1日

• 主诉：乏力1个月余

• 现病史：

  • 2010年因头晕查BP:180/90mmHg, 诊为高血压，予降压治疗，BP维持在150160/8090mmHg。
  • 2011年因疮疡住院，当时症见乏力，面色无华，查血Hb:67g/L, 血BUN:17.04mmol/L, Cr:548μmol/L, CO2CP:16.4mmol/L, Ca:1.84mmo/L, PSH:758.9pg/ml。诊为：慢性肾衰竭（尿毒症期），高血压，为求治疗，今日就诊于我科门诊。

• 现症：

  • 双下肢乏力
  • 面色无华
  • 胸闷憋气，动则尤甚
  • 时有下肢肌肉抽搐
  • 无呕恶
  • 纳少
  • 夜尿多
  • 寐欠安
  • 大便日1行

• 舌象：舌质暗红，苔黄腻

• 脉象：脉沉弦

• 血压：BP:140/80mmHg

• 中医诊断：

  • 肾衰病
  • 虚劳

• 证候诊断：

  • 脾肾虚衰
  • 湿浊内蕴
  • 瘀血内阻

• 西医诊断：

  • 慢性肾衰竭（尿毒症期）
  • 高血压
  • 肾性贫血
  • 肾性骨病
  • 代谢性酸中毒

治疗方案