王某医案

基本信息

• 性别：女
• 年龄：60岁
• 初诊日期：2006年3月22日

主诉与现病史

• 主诉：腰痛，双下肢肿，夜尿频多3年。
• 现病史：
  • 2003年开始，时感腰痛，乏力，双下肢肿，夜尿频多，未重视。
  • 2003年11月因下肢抽搐，于本溪钢铁（集团）总医院就诊，查血Hb:75g/L,尿常规：PRO:(3+),肾功能：BUN:7.5mmol/L,Cr:149μmol/L,诊为“慢性肾小球肾炎、肾功能不全”，予复方氨基酸注射液、中药汤剂治疗，病情改善。
  • 2004年3月4日复查BUN:10.1mmol/L,Cr:97.8μmol/L,继服中药治疗，病情稳定。
  • 2006年2月8日复查BUN:8.7mmol/L,Cr:117μmol/L,为进一步治疗请张大宁老师会诊。

症状与体征

• 症状：
  • 腰痛
  • 乏力
  • 双下肢肿
  • 夜尿频多
  • 小便清长
  • 尿中泡沫多
  • 大便日1行
• 舌象：澹暗苔薄
• 脉象：沉细
• 辅助检查：
  • 肾功能：BUN:5.27mmol/L,Cr:113μmol/L
  • 双肾B超：双肾实质损害

中医诊断

• 诊断：关格

证候诊断

• 证候：肾虚血瘀、湿浊内蕴

西医诊断

• 诊断：慢性肾衰竭

治疗方案