医案整理

基本信息

• 患者姓名：杨某
• 性别：女
• 年龄：42岁
• 疾病：甲状腺功能亢进症

初诊信息

• 日期：1976年3月20日
• 主要症状：两手震颤，手麻面麻，两目干涩，步履有飘浮感，面浮脚肿，腰酸尿频，容易感冒，怯寒手足冷，饮食减少
• 舌象：舌尖红
• 脉象：细弱而不弦不数

初诊方剂

• 方剂：杞菊地黄汤合四君子汤加减
• 药物：
  • 枸杞子 15克
  • 菊花 10克
  • 熟地 15克
  • 山萸肉 10克
  • 山药 15克
  • 云苓 15克
  • 党参 30克
  • 白术 10克
  • 炙甘草 10克
  • 莲子 15克
  • 桑寄生 30克
  • 杜仲 15克
  • 续断 15克
  • 珍珠粉 1克

二诊信息

• 日期：未明确
• 主要症状变化：手麻面麻消失，两目干涩见好，胃纳转佳，脚渐有力，尿频减少，但仍头昏，早上面浮较甚
• 方剂调整：加桂圆肉 30克，白茅根 30克，生薏米、赤小豆各 15克

三诊信息

• 日期：未明确
• 主要症状变化：手足震颤渐除，腰酸见好，但微感腹胀。近日吃香菰后腹胀尤甚，胃纳又减，大便软烂，口澹或苦而不渴，面脚仍肿，寐差易醒，舌胖而苔白腻，脉仍细弱
• 方剂调整：改用参苓白术散合玉屏风散加减
  • 党参 15克
  • 焦白术 15克
  • 云苓 15克
  • 炙甘草 50克
  • 陈皮 15克
  • 山药 15克
  • 莲子 15克
  • 扁豆 15克
  • 生苡米 15克
  • 砂仁 10克
  • 白蔻仁 10克
  • 山楂肉 15克
  • 六曲 10克
  • 谷麦芽各 15克
  • 鸡内金 10克
  • 生黄芪 15克
  • 防风 10克
  • 珍珠粉 1克

后续治疗

• 日期：未明确
• 主要症状变化：食欲已振，知饥食香，每餐能食150克米饭，神旺力增，两手震颤消失，面脚肿消，腰酸痛除。近日已由手足冷转为手足温，由脚趾丫不痒转为痒
• 方剂调整：加减以善后

按语

• 总结：患者甲状腺功能亢进症经治疗后，症状逐渐减轻，但仍需继续调理，以巩固疗效。