王某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：36岁
- 初诊日期：1999年8月5日
主诉
上腹部疼痛，间断性黑便，持续8年。
初诊情况
1. 病史
- 发病前无明显原因：上腹部疼痛，胀满，纳差。
- 疼痛无规律：食后及空腹、夜间均可发生。
- 既往治疗：1998年在省人民医院胃镜提示：糜烂出血性胃炎。常服胃得乐、甲氰咪胍、洛赛克、香砂养胃丸等药物，症状可稍减。
- 黑便情况：曾出现5次黑便。
2. 现症
- 上腹部疼痛，胀满，纳差，疼痛无规律，食后及空腹、夜间均可发生。
- 舌象：质澹红，苔薄腻。
- 脉象：弦细。
3. 中医诊断
- 胃脘痛（胆胃不和）
- 血证（肝脾肾功能失调）
4. 西医诊断
- 糜烂出血性胃炎
5. 治法
- 清疏肝胆，温补脾肾，养血止血
6. 处方
- 自拟方清胆和胃汤加减
- 柴胡 20g
- 黄芩 15g
- 半夏 15g
- 鳖甲 15g
- 桂枝 10g
- 白芍 20g
- 附子 10g
- 阿胶 15g
- 生地黄 15g
- 炙甘草 10g
- 赤石脂 10g
- 白术 10g
- 煎服方法：3剂，水煎服
7. 医嘱
- 饮食宜清澹，忌食辛辣生冷等物。
二诊情况
- 日期：1999年8月9日
- 症状变化：上腹部疼痛有所减轻，仍觉腹部胀满，纳食有所好转。
- 舌象：质澹红，苔薄黄腻。
- 脉象：弦数。
- 处方调整：加焦三仙各15g
- 煎服方法：9剂，水煎服
三诊情况
- 日期：1999年8月20日
- 症状变化：目前精神尚可，上腹部胀满均消失，食欲正常，大便正常，时感乏力，余无特殊不适。
- 舌象：质澹红，苔薄白。
- 脉象：沉细。
- 处方调整：去焦三仙，加白术10g, 黄芪30g, 当归10g
- 煎服方法：9剂，水煎服
四诊情况
- 日期：1999年8月27日
- 症状变化：目前症状完全消失，饮食二便正常，无特殊不适。
- 舌象：质澹红，苔薄白。
- 脉象：沉细。