陈某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：64岁
- 主诉：反复咳嗽,咯痰4+年,心累，气促1+年,复发加重1月
病史
- 既往史：
- 糖尿病史4+年
- 否认肝炎,结核病史
- 否认高血压,冠心病史
- 无药物及食物过敏史
入院时症状
- 神志：神清,神稍差
- 饮食：纳差
- 二便：小便失调，大便自调
- 其他：口唇轻度发绀
体征
- 生命体征：T:36.5°C, P:98次/min, R:20次/min, BP:120/80mmHg
- 一般情况：扶入病房，查体合作,营养中等,对答切题，高枕卧位
- 头颅五官：无畸形
- 舌象：舌质黯,苔白腻，脉滑
- 呼吸系统：呼吸稍促，可见轻度三凹征，球结膜无充血水肿
- 胸部：双侧胸廓呈桶状，叩诊呈过清音,右下肺可闻及细湿罗音
- 心脏：心界不大,心率98次/分，律齐,各瓣膜听诊区未闻及器质性杂音
- 腹部：腹软,无压痛及反跳痛,无肌紧张,肝脾末扪及,腹部移动性浊音阴性
- 神经系统：肝颈静脉回流征阴性,双肾区无叩痛,脊柱四肢无畸形,双下肢轻度凹陷性水肿
辅助检查
- 胸透：符合肺气肿、肺心病征
- 实验室检查：WBC:18.2X109/L，N:0.88%，ESR30mm/h
- 心电图：ECG:1.窦性心律,2.T波改变
辨病辨证
- 疾病：肺胀
- 病位：肺,涉及心，脾,肾
- 病机：痰湿郁肺,气虚血瘀