中医医案
基本信息
- 患者姓名：唐某
- 性别：男
- 年龄：49岁
- 初诊日期：2012年5月20日
主诉
左侧肢体乏力、活动艰难6月，加重伴麻木10天。
现病史
- 发病时间：6月前
- 发病情况：无明显诱因突发左侧肢体无力，当时意识模煳，吐词不清，活动不能。
- 诊断：颅脑CT示：右侧基底节区出血，治疗后好转出院，遗留左侧肢体僵硬乏力，活动艰难。
- 症状：10天前无明显诱因觉症状加重。症见：左侧肢体僵硬乏力，伴麻木不适，活动艰难，时觉头晕，无明显胸闷，食纳一般，夜寐欠佳，二便尚调。
体征
- 血压：120/80mmHg
- 检查结果：左手拇指屈伸活动不能，左手握力弱，左侧上肢肌力3级，下肢肌力4级
- 舌象：舌质澹红，苔白嫩
- 脉象：脉涩
中医诊断
- 诊断：中风后遗症期
中医辨证
- 辨证：气虚血瘀
西医诊断
- 诊断：脑出血后遗症期