牛某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：28岁
- 初诊日期：1991年3月12日
病史
- 1989年因高热诊为“系统性红斑性狼疮”。
- 1991年2月再次出现高热，用地塞米松10毫克/日，仍低热。
- 胸片示大量心包积液，两周后仍未控制。
- 化验结果：ANA 1：640，抗 ds DNA 抗体38%，A/G值0.82，BUN26.6毫克%，尿蛋白(+++)。
- 穿刺心包液为浆液性，细菌培养阴性。
- 诊断：系统性红斑疮、心包积液、心力衰竭。
诊查
- 症状：面部及下肢浮肿，半卧位，精神差，胸闷憋气，四肢无力。
- 舌象：舌质澹红，苔薄白。
- 脉象：脉沉细数。
- 西医诊断：系统性红斑狼疮。
辨证
- 证型：脾肾两虚，毒邪攻心，气血瘀阻。