中医医案

基本信息

• 患者：某女
• 年龄：36岁
• 初诊日期：1969年3月9日

主诉

大便溏泻3年。

现病史

• 发病时间：1966年初
• 症状：腹泻，经常发作，每日泻下13次，多则36次。便质稀溏，为脓血便或鲜血便，解下不爽，有里急后重感。便泻多在午前，腹中雷鸣疼痛，痛则泻，泻下痛止。有时伴低热畏寒，口干苦不欲饮。

检查

• 体征：形瘦色苍
• 舌象：舌红苔薄白
• 脉象：脉弦滑
• 辅助检查：
  • 纤维结肠镜检查：发现结肠粘膜呈多发性浅表溃疡，伴充血水肿。粘膜外观粗糙不平，呈细颗粒状，易出血。
  • 大便常规：白细胞+，红细胞+
  • 粪便培养：阴性

中医诊断

• 诊断：泄泻

西医诊断

• 诊断：慢性非特异性溃疡性结肠炎

治疗方案