医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某某
- 性别：女
- 年龄：75岁
- 职业：农民
- 初诊日期：2014年1月2日
主诉
心前区不适间作3年余，加重1个月。
现病史
- 病程：心前区不适间作3年余。
- 2013年12月：因不适感加重于当地三甲医院入院治疗，诊为冠心病、心律失常、高血压病，经治疗症状好转出院。
- 出院后：规律服单硝酸异山梨酯片，症状控制尚可。
- 近1个月：心前区不适症状再次加重，伴胸闷、憋气，心前区疼痛，动则气短喘息。
- 饮食、睡眠：纳可，寐可，二便调。
- 舌象：舌红，苔黄腻。
- 脉象：脉沉细，脉结代。
- 既往史：高血压病史35年，未规律服药。
- 检查：2013年12月4日心电图示窦性心律，偶发室上性早搏（期前收缩)，中度ST段压低，非特异ST-T段异常。
- 西医诊断：冠心病，高血压病，心律失常。
- 中医诊断：胸痹心痛病（脾肾亏虚、痰浊阻滞证）。