张天明医案
患者信息
- 姓名：邓某
- 性别：男
- 年龄：54岁
- 诊疗卡号：10001144390
- 初诊日期：2015年4月7日
初诊信息
主诉
胸闷，心悸，气短间断发作1周。
现病史
患者于一周前无明显诱因出现心悸气短，乏力自汗，伴失眠，自服药物未见明显好转。
体征
- 舌象：舌红
- 脉象：脉细
- 体查：
- 胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音
- 心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音
- 腹平软，无压痛及反跳痛
- 肝脾未触及
- 肠鸣音正常
- 双侧肌力如常，双下肢无水肿
- 生理反射存在，病理反射未引出
辅助检查
- 冠脉CT：前降支狭窄60%
- 心理评估：
- SDS：原始分：51分，标准分：53.375
- SAS：原始分：62分，标准分：69.75
西医诊断
- 冠心病
- 焦虑症
中医诊断
- 主证：胸痹心痛
- 证属：痰浊痹阻
- 兼证：郁证
- 证属：心神失养