医案整理
基本信息
- 患者姓名：宋某某
- 性别：男
- 年龄：78岁
- 民族：汉族
主诉
因“胸闷气短反复发作10年，加重伴心前区隐痛3天”收住入院。
现病史
- 症状：神志清，精神软，胸闷气短，偶有心前区隐痛，头晕阵作，乏力，纳食可，二便调，夜寐安。
- 体征：舌质暗澹、苔白腻，脉细弦。查体：神清，口唇色暗，胸廓对称，听诊心肺阴性，双下肢轻度水肿。
- 辅助检查：心电图示：窦性心率，心肌缺血。血脂分析示：三酰甘油6.56mmol/L, 总胆固醇4.52mmol/L。
诊断
- 中医：胸痹（痰湿壅塞）
- 西医：冠状动脉粥样硬化性心脏病