医案整理
基本信息
- 患者姓名：郭某
- 性别：女
- 年龄：53岁
- 职业：农民
- 初诊日期：1973年10月15日
主诉
3个月前发现左侧颈部有一包块，逐渐增大，经B超探查：包块大约为3.5cm×3cm大小，质中等硬，可随吞咽上下活动，时有心悸出汗烦躁，口干欲饮。
诊断
- 西医诊断：甲状腺腺瘤
- 中医诊断：瘿瘤
初诊情况
- 舌象：舌质红，舌苔薄黄
- 脉象：脉沉数
- 辨证：肝郁痰凝，气血瘀结，郁久化热，灼伤阴津
初诊方剂
- 药物：
- 柴胡 10克
- 陈皮 10克
- 半夏 9克
- 夏枯草 30克
- 煅牡蛎 30克
- 浙贝母 10克
- 炙龟甲 10克
- 红花 10克
- 三棱 10克
- 莪术 10克
- 牡丹皮 15克
- 天花粉 20克
- 玄参 15克
- 甘草 6克
第二次复诊
- 日期：1973年11月25日
- 患者反馈：服上方平和，无不适，间断服用30剂。颈部包块缩小，质软，心悸、汗出已止，感口苦，纳差。
- 舌象：舌质偏红，舌苔薄黄
- 脉象：脉细数
- 调整方剂：去炙龟甲，加黄芩 10克，鸡内金 12克
第三次复诊
- 日期：1973年12月6日
- 患者反馈：口苦大减，食欲增加。B超检查：颈部包块已明显缩小。
- 舌象：舌质偏红，舌苔薄黄
- 脉象：脉细数
- 调整方剂：仍拟软坚化瘀，加重养血生津之药
- 柴胡 10克
- 陈皮 10克
- 半夏 9克
- 夏枯草 30克
- 当归 15克
- 红花 10克
- 生地黄 15克
- 玄参 15克
- 煅牡蛎 30克
- 昆布 10克
- 海藻 10克
- 浙贝母 10克
- 天花粉 20克
- 牡丹皮 15克
第四次复诊
- 日期：1974年元月10日
- 患者反馈：左颈部包块已消散，诸症已平。病人生活一切如常。
- 追访：2年，颈部瘿瘤未再复发。
按语
- 原文：瘿瘤病之主要病理为气、痰、瘀互结，如《外科正宗》曰：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”又《医宗金鉴》云：“多外因六邪，荣卫气血凝郁；内因七情，忧郁怒气，湿痰瘀滞，山岚水气而成。”