医案整理
基本信息
- 患者姓名: 郭××
- 性别: 男
- 年龄: 45岁
- 婚姻状况: 已婚
- 住院号: 2765
- 就诊医院: 北京某医院
- 会诊医生: 焦老
主诉
腹部大手术后高热不退，咳嗽，呕吐，便血九天。
现病史
- 时间: 1982年5月
- 病情: 腹部肿瘤复发，再次开腹手术，肿物巨大与左肾和脾脏相连，同时切除脾和肾。
- 手术措施: 为减少出血，腹腔内注入冰水，并在床下放置大冰块。
- 术后情况: 术后第三天开始高烧，咳嗽、呕血、便血，体温39℃以上。
- 治疗情况: 经多种抗菌素及止血药治疗，均无获效，病情危急。
- 检查结果:
- 血红蛋白: 10.3克%
- 白细胞: 41700／立方毫米，中性90%，淋巴10%
- 大便潜血: (+)
- 胸片: 两侧肺感染
- 病理诊断: 高分化平滑肌肿瘤，间质性肾炎
- 西医诊断: 腹膜后平滑肌肉瘤手术后合并两侧肺炎及消化道出血
中医检查
- 症状:
- 发热恶寒、无汗
- 咳嗽、痰色发黄
- 心烦口渴但不引饮
- 呕血、便血
- 精神衰惫，形体消瘦
- 气短息微，说话无声
- 舌象:
- 舌质淡
- 苔黄腻
- 脉象:
- 脉数而濡软
辩证
正虚邪盛、内热郁闭, 肺失宣降。