阴道后囊肿医案

基本信息

• 患者姓名：杨某
• 性别：女
• 年龄：38岁
• 职业：电务公司机关工人
• 初诊日期：1986年12月13日

主诉

经后期，色澹夹块，下腹胀痛半年。

初诊

1. 临床表现

• 月经后期（39天左右）
• 经色澹红，夹有小血块
• 经期7天左右
• 小腹胀痛
• 白带色黄

2. 舌脉

• 舌紫边尖有齿痕
• 脉细涩

3. 辅助检查

• 西安铁一局中心医院B超检查示：阴道后囊肿3.6cm×2.8cm

4. 诊断

证属适逢经期，血瘀下焦

5. 治疗

• 方药：当归15g, 赤芍10g, 川芎10g, 丹参15g, 柴胡10g, 黄芩10g, 桃仁10g, 红花6g, 茜草根10g, 郁金10g, 延胡索10g, 生甘草 3g
• 剂量：2剂

二诊

1. 临床表现

• 月经4天结束
• 白带增多，色澹略稠
• 左小腹不适

2. 舌脉

• 舌脉同上

3. 诊断

证属血瘀下焦夹湿

4. 治疗

• 方药：赤芍15g, 白芍15g, 丹参15g, 败酱草15g, 冬瓜子15g, 地丁草15g, 枳实10g, 大腹皮10g, 薏仁20g, 茯苓15g, 郁金15g, 生甘草3g
• 剂量：3剂

三诊

1. 临床表现

• 服药后无明显不适

2. 治疗

• 加重化瘀散结之力，佐以益气
• 方药：减败酱草、地丁草，加生黄芪20g, 穿山甲5g, 大枣3枚
• 剂量：3剂

四诊

1. 临床表现

• 服药后无不良反应

2. 治疗

• 继服上方4剂

五诊

1. 临床表现

• 小腹、脐下四指、子宫下部隐痛
• 减穿山甲用量至3g
• 坚持服10剂

六诊

1. 临床表现

• 月经按期而来，无血块
• 下腹胀痛亦减
• 白带多，小腹有冷感
• 颜面略胀
• 舌澹苔薄，脉细滑

2. 诊断

证属瘀血已去，脾虚湿滞

3. 治疗

• 方药：苍术10g, 黄柏10g, 茯苓10g, 白术10g, 大腹皮10g, 薏苡仁15g, 丹参15g, 赤芍10g, 当归10g, 三棱10g, 莪术10g, 枳壳10g, 大枣3枚
• 剂量：6剂

辅助检查

• 1987年3月14日经西安市第四人民医院B超复查示：子宫图像正常，清晰，阴道后正常，囊肿消失

按语

• 本医案通过多次调整方药，逐步解决了患者的症状，最终使囊肿消失，病情得到明显改善。