医案整理
基本信息
- 患者：某女，69岁
- 职业：商店退休工人
- 初诊日期：2002年6月20日
主诉及病史
- 主诉：患者半年前无明显诱因出现阵发心悸。
- 既往史：否认肝炎等传染病、高血压病、糖尿病病史。
- 西医诊断：心律失常，阵发房颤。
- 中医诊断：心悸。
症状
- 心悸：阵发性，每周发作2次，每次持续1~2小时，可自行缓解。
- 发作时心电图：心室率约130次/分。
- 1个月前症状加重：房颤隔日一发，自觉心悸气短，动则汗出，时有头晕，胸闷憋气，脘腹胀满，寐少梦多，纳谷不香，大便黏腻不畅，时有便溏。
体征
- 查体：血压120/80mmHg, 神清，精神可，双肺未闻干湿性啰音，心率68次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻病理性杂音，腹软，肝脾未及，双下肢不肿。
舌脉
- 舌象：舌质暗红，苔厚腻黄白相间。
- 脉象：房颤发作时脉为涩兼数脉。
辅助检查
- 心电图：2002年3月22日心电图示快速房颤；当日心电图：窦性心律，大致正常心电图。
辨证分析
- 辨证：心脾不足，湿停阻脉，瘀而化热。
- 西医分析：快速型心律失常。
- 中医分析：
- 阴血不足：心悸、气短，头晕，胸闷，脘腹胀满，纳谷不香，大便黏腻。
- 湿邪停蓄：舌质暗红，苔厚腻黄白相间。
- 瘀久化热：脉涩兼数。