余某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：71岁
- 入院日期：1993年11月24日
- 住院号：21244
主诉与病史
- 主诉：反复咳嗽、咯痰20余年，再发并加重近10天。
- 病史：患者于20世纪70年代始出现咳嗽、咯痰，以后经常反复发作，并逐渐加重，冬甚夏缓，多次入西医医院住院治疗，诊断为慢支、肺气肿、肺心病。
现病史
- 本次发病情况：本月16日受寒致病情发作，并逐渐加重。
- 入院时症状：
- 咳嗽
- 咯痰量多，每日约100ml，色白，时或挟灰痰，质稀
- 喘促，动则尤甚
- 胸闷，气憋，不能平卧
- 背部怯寒，四肢欠温
- 纳呆，腹胀
- 口黏，口干不欲饮
- 大便平，尿少
- 体征：
- 体温36.2℃
- 心率120次／分
- 半卧位，口唇紫绀
- 颈静脉怒张
- 胸廓桶状
- 两肺听诊湿啰音（+++）
- 肝～颈静脉回流征（+）
- 双下肢浮肿（++）
- 实验室检查：
- 白细胞5.5×109／L，中性细胞79%，淋巴细胞21%
- 动脉血气分析：PaCO276mmHg，PaO236mmHg
中医辨证
- 诊断：慢性支气管炎合并感染，阻塞性肺气肿，肺源性心脏病合并心衰Ⅱ度，呼吸衰竭Ⅱ型
- 中医辨证：气阳虚衰，痰瘀伏肺，兼有阳虚水停