医案整理

患者信息

• 姓名：周某
• 性别：男
• 年龄：69岁
• 初诊日期：2003年8月14日

主诉

失眠1个月。

病史

患者近一个月来因精神紧张引起失眠，伴有纳差。

体征

• 舌象：舌质红
• 苔象：苔黄腻
• 脉象：脉弦滑

辨证分析

• 中医诊断：不寐（胆胃不和，痰热上扰）
• 西医诊断：植物神经功能紊乱
• 辨证：胆主少阳，内寄相火。本患者因精神紧张而致少阳枢机不达，胆郁化火，灼津成痰，痰火扰乱心神而致失眠。舌质红，苔黄腻，脉弦滑为胆胃不和，痰热内阻之象。

治疗方案