医案整理

基本信息

• 患者姓名: 彭某
• 性别: 男性
• 年龄: 28岁
• 初诊日期: 2009年4月26日

主诉

腰痛、恶心1年。

现病史

• 既往病史: 高血压病史10余年，血压波动在(170180)/(100110)mmHg。
• 检查结果:
  • 2006年7月24日: Cr: 239μmol/L
  • 2009年4月25日: Cr: 376.4μmol/L, BUN: 17.86mmol/L
  • 2009年4月26日: B超示：双肾实质损害，双肾体积缩小
  • 24h尿蛋白定量：2.83g
  • 心电图: 窦性心律，左心室高电压，电轴左偏
  • 血钾: 4.08mmol/L
  • 尿常规: PRO:(3+), BLD:(1+), URO:(±)，镜检RBC:0~1个/HP
  • 血常规: Hb: 70g/L, BP: 140/90mmHg

主症

• 腰痛乏力
• 恶心干呕
• 纳呆腹胀
• 头眩
• 双下肢微肿
• 舌澹暗
• 苔白腻
• 脉滑

中医诊断

• 关格

证候诊断

• 脾肾亏虚、浊邪犯胃

西医诊断

• 慢性肾衰竭

辨证分析

• 先天禀赋不足，脾肾亏虚，故见腰痛乏力
• 脾肾亏虚日久，水湿失于运化，且排泄功能减弱，故溢于肌肤，见双下肢水肿
• 水湿停于胃肠，浊邪犯胃，见腹胀纳呆、恶心干呕之症

治疗方案