郭某医案
基本信息
- 性别：女
- 年龄：24岁
- 婚姻状况：未婚
- 否认性生活史
- 籍贯：长沙市
- 就诊类型：门诊病人
- 初诊日期：2011年8月13日
主诉
月经周期延后2年。13岁初潮，月经一直欠规律，周期为5天/30天~3个月，月经量少，色鲜红，夹有小血块，经期感下腹坠胀，轻度疼痛，双侧乳房胀痛。末次月经：2011年7月2日。
既往史
- 平素体健
- 否认药物过敏史
- 否认手术史
- 2010年2月妇科B超：右侧卵巢多囊样改变
- 2011年8月13日激素五项：
- LH: 16mIU/ml
- FSH: 6.65mIU/ml
- E2: 31.7pg/ml
- T: 41.4ng/ml
- PRL: 10.36nmol/L
现症
- 肥胖
- 体毛多，浓密
- 双侧乳房胀痛
- 纳可
- 夜寐尚可
- 二便调
- 舌紫黯，苔薄白
- 脉沉细
诊断
- 诊断：月经后期
辨证
- 辨证：脾虚湿盛，瘀血阻络