医案整理
基本信息
- 患者性别：男
- 患者年龄：32岁
- 初诊日期：2004年4月29日
主诉与病史
- 主诉：心悸、胸闷、憋气，自今年2月份开始出现。
- 西医诊断：病态窦房结综合征，窦性心动过缓，窦性停搏，窦房传导阻滞。
- 治疗情况：心脏病专科医院检查后诊断为病态窦房结综合征，建议安装起搏器，患者因故未能接受，遂来我院就诊。
体征与检查
- 血压：110/70mmHg
- 心率：40次/分
- 听诊：各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，两肺未闻干湿啰音，肝脾未及，双下肢不肿。
- 心电图：窦性心动过缓，Ⅱ度Ⅱ型窦房传导阻滞，心率39次/分。
- 动态心电图：最慢心率29次/分，最快心率90次/分，平均心率50次/分，最长R-R间期3秒。提示：窦性心动过缓，窦性停搏，Ⅱ度Ⅱ型窦房传导阻滞。
- 超声心动图：正常。
现症
- 症状：心悸，气短，乏力，胸闷，怕冷，肢凉，夜间憋气明显，脘腹胀满，纳可，便溏。
- 舌象：舌质暗红苔白腻，脉结。
中医诊断
- 诊断：心脾肾虚，寒痰瘀结，心脉受阻。
立法与处方
- 立法：温补心肾，健脾化痰，活血散结。