中医医案整理

患者信息

• 姓名：孙某
• 性别：女
• 年龄：63岁
• 职业：退休职工
• 初诊日期：1992年3月16日

主诉

眩晕、心悸（高血压、冠心病、心绞痛、心房颤动）

既往史

• 从事高度紧张工作
• 无药物过敏史
• 无家族高血压史

体征

• 体胖
• 两颧微红
• 心慌
• 眠差，梦多
• 动则气短加重
• 腿肿，按则微凹
• 舌体胖，质暗红，中苔灰腻
• 脉结代来往不匀

诊断

• 西医诊断：高血压Ⅲ期，冠心病，劳力型心绞痛，心房纤颤
• 中医诊断：肝阳上亢，气滞血瘀，心神失养，兼脾虚湿停

治疗方案