张某医案

基本信息

• 性别：男
• 年龄：28岁
• 初诊日期：2009年8月9日

主诉

腹泻6年，加重10余天。

初诊情况

1. 现症

• 泄泻，日行3~4次
• 便前腹痛
• 头晕心悸乏力
• 舌质澹苔白润，脉弦缓
• 自幼肠胃功能虚弱，畏食生冷，易发呕吐

2. 中医诊断

• 泄泻（脾肾阳虚）

3. 西医诊断

• 慢性结肠炎

4. 治法

• 暖肾健脾，升阳举陷

5. 处方

• 黄土汤合附子理中丸加减
  • 附子 6g
  • 党参 20g
  • 白术 10g
  • 干姜 12g
  • 炙甘草 10g
  • 煅龙牡各 20g
  • 黄芩 10g
  • 生地黄炭 15g
  • 阿胶珠 10g
  • 柴胡 15g
  • 桂枝 15g
  • 白芍 15g
  • 茯苓 30g
  • 黄芪 30g
  • 升麻 6g
  • 泽泻 20g
• 6剂，水煎服

6. 医嘱

• 饮食宜清澹
• 忌食辛辣生冷等物

二诊情况

1. 日期

2009年8月23日

2. 病情变化

• 服上方腹泻改善，头晕止，余无不适
• 舌质胖，苔白润，脉弦缓

3. 处方调整

• 干姜 15g
• 6剂，水煎服

三诊情况

1. 日期

2009年9月6日

2. 病情变化

• 服上方腹泻止
• 大便稀（日1次）
• 午睡后口苦，牙龈出血
• 食欲正常

3. 处方调整

• 加葛根 30g
• 加黄连 10g
• 6剂，水煎服

按语

“泄泻”一证，多由感受外邪、饮食所伤、情志不调等原因，造成脾胃运化功能失调，肠道分清泌浊、传导功能失司所致。本桉辨证应注意患者自幼肠胃功能虚弱，畏食生冷，易发呕吐，为中焦虚寒，脾肾阳虚，无力运化水谷精微所致。脾胃位于中焦，为气机升降的枢纽，脾虚无以升清，清阳陷下而为泄泻，清窍失养，而为头晕。脾升胃降，为正常的生理状态，胃气应降不降，反逆于上，而为呕吐。治宜温补脾肾，升阳举陷。方选附子理中丸加减。方中党参归经于脾，补中益气，强壮脾胃；脾虚不能运化水湿则易水邪偏盛，故伍茯苓、白术，补中燥湿。中虚功能减退，即阳气活动减退，故选干姜、附子，温中寒而散寒气，脾肾兼顾。伍黄芪、升麻，寓补中益气、升举清阳之功。柴胡、黄芩，以防木郁化火。桂枝、白芍，调和全身营卫气血。二诊增加干姜用量，加强温中散寒、健脾暖肾之功。三诊患者午睡后口苦，牙龈出血，仍大便稀，加入葛根、黄连清热解毒及升阳止血之品。诸药合用，则水暖土和木达，诸症自愈。