医案整理
患者信息
- 姓名：马某
- 性别：男
- 年龄：43岁
- 职业：农民
- 主诉：反复咳嗽、气短20年余，每于冬天发作，持续3月左右，来年气温转暖症状逐渐消失
诊断
- 西医诊断：慢性肺源性心脏病
- 中医诊断：脾肾阳虚，水邪上泛，兼营卫不和
初诊信息
- 就诊日期：2015年06月23日
- 症状：咳嗽，气短，多痰，畏寒乏力，胸闷，气短，纳差，大便不成形，1-2次/天，夜休差，下肢水肿，不能平卧（喜左侧卧睡）
- 舌象：舌淡暗体胖大，苔水滑
- 脉象：脉沉
证候分析
- 病因：患者平素肺脾气虚，脾肾阳气不足，感受风寒，外邪引动内疾
- 病机：脾肾阳虚，水邪上泛，兼营卫不和