孙某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：52岁
- 主要症状：心悸，气短12年，全身浮肿，少尿10天
病史
- 既往病史：风湿性心脏病12年，经常胸闷、气短、心悸，未系统有效治疗。
- 本次发病情况：10天前晨起面部肿胀，随即出现小腹、双下肢及双手肿胀，胸闷、心悸、喘促、气短，活动加剧，不能平卧，尿少，面色晦暗，端坐呼吸，难以平卧。
体征
- 双侧颈静脉充盈
- 心音遥远
- 心律不齐
- 心率：140次/min
- 心尖部可闻及双期杂音，均在Ⅲ级以上，声音粗糙，向左腋下传导
- 肺动脉瓣第二心音亢进
- 两肺下部均可闻及干性啰音
- 肝大：肋缘下约6cm，剑突下约7～9cm，质软表面光滑
- 阴囊肿大
- 双下肢均凹陷性水肿
舌脉
- 舌象：暗红
- 苔象：厚腻
- 脉象：沉细无力
西医诊断
- 风湿性心脏病合并心衰
中医诊断
- 主症：心悸，水肿
- 辨证：心气不足，脾肾阳虚