医案整理
患者信息
- 姓名：翟某
- 性别：男
- 年龄：66岁
- 职业：干部
- 住址：陕西洋县405厂
初诊信息
- 日期：2003年10月25日
- 主诉：
- 发现血压偏高18年
- 痛风2年多
- 下肢浮肿半年余
- 既往治疗：
- 平时服用西药降压药及别嘌呤醇，病情可减轻
- 近半年来疗效较差，足趾肿痛发作较频，又增下肢水肿
- 入院检查：
- 诊断：①高血压及动脉硬化；②痛风并慢性肾功能不全氮质血症期
- 西医药常规治疗近2个月，疗效不着
- 入院症状：
- 头晕、耳鸣
- 腰酸困而胀
- 四肢无力
- 恶寒
- 少寐
- 纳差脘胀
- 大便干燥
- 夜尿较多
- 下肢轻度浮肿
- 左足踝及大姆趾肿痛
- 检查结果：
- 血压：服波依定后可降至120/80mmHg
- 肾功能：血尿素氮15.24 mmol/L, 血肌酐278μmol/L, 血尿酸680μmol/L
- 尿常规：pH5.0
- 血常规：WBC3.6×10*9/L
辨证论治
- 辨证：
- ①眩晕
- ②痛风并关格早期
- 证候分析：
- 肾阴脾气亏虚
- 肝阳上亢
- 湿热之邪久羁经络关节，内犯伤及肝肾脾
- 升降转输之气机失调