医案一

患者信息

• 姓名：李某某
• 性别：女
• 年龄：23岁
• 职业：济南市某银行干部
• 初诊日期：1993年8月22日

主诉

腹痛泄泻伴发热1天。

现病史

• 发病时间：就诊当天早晨
• 发病诱因：进食成品熟食后，又吃了解暑冷饮
• 主要症状：腹痛腹泻，连续10数次，体温最高达39℃
• 既往史：多次于静脉应用抗生素后出现过敏反应
• 诊断：急性肠炎

体征

• 体温：38.8℃
• 腹部：上腹部、左下腹轻微压痛

舌脉

• 舌象：绛红
• 苔象：黄少津
• 脉象：细数

治疗方案