中医医案整理

患者信息

• 姓名：施某
• 性别：男
• 年龄：85岁
• 初诊日期：2010年6月7日

主诉

头晕，腰膝酸软反复5年。

病史

• 高血压
• 冠心病
• 心律失常
• 糖尿病
• 脑梗死

症状

• 头晕，时伴视物旋转
• 耳鸣
• 腰膝酸软
• 腿肿
• 站立不稳
• 轻咳，少痰
• 夜寐易醒
• 大便畅
• 夜尿频多

体征

• BP158/70mmHg
• HR68次/分，律齐
• 头颅CT: 多发性腔隙性梗死，脑萎缩

诊断

• 中医：眩晕
• 西医：高血压，冠心病，心律失常，糖尿病，脑梗死

辨证

心肾阳虚，痰瘀互阻

治疗方案