医案整理

基本信息

• 患者姓名：孔某
• 性别：女
• 年龄：58岁
• 初诊日期：2016年3月5日

主诉及现病史

• 主诉：心前区闷痛反复发作5年余，加重1周。
• 现病史：在某医院检查诊为冠心病、心绞痛、高血压2级。曾服参苓白术散治疗，服药后腹泻，服右归丸则感胃脘不适。

刻诊

• 症状：纳差，气短，胸闷，耳鸣，喉中痰多，疲乏无力，二便调。
• 舌象：舌淡红，苔白腻。
• 脉象：脉沉弱。

诊断

• 西医诊断：胸痹（冠心病）
• 中医辨证：心脾两虚，痰湿阻滞

治疗方案