医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：36岁
- 初诊日期：2005年5月31日
病史
- 主诉：砸伤左下肢肿胀疼痛，活动受限7天，术后发热3天。
- 病程：7天前被翻倒的拖拉机砸伤左下肢，当即肿胀疼痛，活动受限，急送入院，诊断为“创伤性休克、左股骨骨折、左胫腓骨开放性骨折”，于急诊清创内固定。
- 现病史：刀口无异常，但患者发热一直不退，延请郭维淮会诊。
体征与检查
- 一般情况：疲乏无力，自汗，肢体麻木，面色无华，气短懒言，喜暖畏寒，肌肤湿冷。
- 实验室检查：
- WBC：7.8×10°/L
- N：65%
- L：24%
- RBC：2.8×1012/L
- HB：92g/L
- 舌脉：
- 舌质澹，舌苔薄白
- 脉虚细
诊断
- 诊断：创伤后发热——阴虚证
- 辨证：严重创伤，失血过多，血分亏虚，阴不制阳，阳浮于外而发热。