心肾阳虚型心肌病案

患者信息

  • 姓名:吕某
  • 性别:男
  • 年龄:72岁
  • 住院号:1995-1295
  • 入院日期:1995年3月30日

主诉

胸闷气促近6年,加重2周,伴下肢浮肿。

病史

  • 高血压史:近30年,以舒张压升高为特点,近五六年来血压稳定。
  • 前列腺肥大史:有。

体检

  • 呼吸:尚平
  • 血压:18/10kPa
  • 颈静脉充盈
  • 心率:90次/分
  • 心尖区SMⅡ°~Ⅲ°
  • 腹软,肝肋下4cm, 质软,无压痛
  • 两下肢中度浮肿
  • 脉象:弦
  • 舌象:薄,舌质紫暗
  • 实验室检查:尿蛋白(+),肾功能BUN 10.7mmol/L、Cr 132.0μmol/L
  • 心电图:Ⅰ°—AVB, 完全性左束支传导阻滞,ST—T压低改变,左室舒张末期电势增高,低电压趋势,Q—T延长
  • 胸片:心脏向两侧扩大,以左心室为主,肺瘀血,两侧胸腔少量积液
  • M型超声心动图:各房室腔均明显增大,左室内径:舒张期73mm, 收缩期68mm; 静息状态下心肌整体收缩力减弱。左室收缩功能指标EF为0.15

入院诊断

  1. 扩张型心肌病
  2. I°—AVB、完全性左束支传导阻滞,Q—T延长,充血性心力衰竭,心功能Ⅲ—Ⅳ级
  3. 高血压病(Ⅱ一Ⅲ期)
  4. 前列腺肥大

主要症状

  • 胸闷气促
  • 夜间难以平卧
  • 双下肢浮肿
  • 尿少
  • 形寒,畏冷严重

中医辨证

心肾阳虚,鼓动无权,气化不利,水滞瘀阻。

治疗方案

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