医案整理
基本信息
- 患者姓名：张某
- 性别：男
- 年龄：56岁
- 初诊日期：2010年3月15日
主诉与现症
- 主诉：感冒后咳嗽7天。
- 现症：
- 咳嗽
- 咳痰
- 咽痒不适
- 恶寒
- 疲倦乏力
- 纳差
- 胸闷
- 舌象：舌质黯红苔澹黄腻
- 脉象：脉浮弦
- 既往史：胸闷胸痛史9个月
辨证分析
- 辨证：外感风寒，肺气失宣，故咳嗽；脾为生痰之源，肺为贮痰之器，脾虚失运则聚湿生痰，上贮于肺，故胸闷、咳痰；中气不足，脾失健运，故疲倦、纳差；风寒外束，故恶寒、咽痒；舌质黯红苔澹黄腻，脉浮弦是外感兼夹湿浊之象。
中医诊断
- 诊断：咳嗽（脾虚痰湿外感）