董某医案
基本信息
- 性别：男
- 年龄：34岁
- 就诊时间：2002年10月23日
既往病史
- 1996年体检时发现乙型肝炎“大三阳”，肝功能检查异常。
- 在当地医院服用过多种护肝降酶药，效果不佳。
- 转氨酶在40~200 u/L范围内波动。
- 2002年10月出现右胁疼痛，胃脘不适，乏力，口苦。
本次就诊情况
- 主诉：右胁疼痛，胃脘不适，乏力，口苦。
- 舌象：舌质红，苔薄黄干。
- 脉象：脉弦滑。
- 实验室检查：
- AST 231u/L
- ALT 223u/L
- TBil 34μmol/L
- 乙型肝炎抗原抗体检测：
- HBsAg(+)
- HBsAb(-)
- HBeAg(+)
- HBeAb(-)
- HBcAb(+)
- HBV DNA(+)
- B超检查：
- 肝硬化
- 门静脉1.3cm
- 右叶血管瘤
- 胆囊炎
- 脾厚4.7cm
西医诊断
- 病毒性肝炎（乙型、慢性、中度）
中医诊断
- 肝著（肝郁化热、瘀热搏结型）